根因分析法四个阶段

根本原因分析法(rt cause analysis，RCA)，是指针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生。

简而言之，就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。

根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。